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Kostenlose Beratung
Erhebungsbogen
Nehmen Sie sich bitte Zeit und füllen Sie vor dem Erstgespräch den folgenden Erhebungsbogen aus. Dieser gibt uns die Möglichkeit genau und gezielt auf unser Gespräch vorbereitet zu sein. Wir ersuchen um wahrheitsgetreue und möglichst genaue Angaben.
Über die pflegebedürftige Person
Vorname
Nachname
Adresse
PLZ
ORT
Versicherungsnummer (VSNR)
Versicherungsanstalt
Pflegestufe
nein
nein - beantragt
nein - zu beantragen
ja
ja - Erhöhung beantragt
ja - Erhöhung erwünscht
Aktuelle Pflegestufe (falls bekannt)
Nicht Bekannt
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Stufe 4
Stufe 5
Stufe 6
Stufe 7
Erwachsenenvertretung
Nein
Ja - Vorsorgevollmacht
Ja - gewählte Erwachsenenvertretung
Ja - gesetzliche Erwachsenenvertretung
Ja - gerichtliche Erwachsenenvertretung
unklar
Hausarzt
Bitte Wählen
Nein
Ja
Hausarzt Name /Adresse /seit wann
Arzt Hausbesuche
Nein
Ja
Fachärzte
Nein
Ja
Vorherige häusliche Betreuung
Bitte Wählen
Nein
Ja
Gewünschte Betreuungsform
24 Stunden Betreuung
stundenweise Betreuung
Kurzzeitbetreuung
noch unklar
Größe in cm (ungefähr)
Gewicht in kg (ungefähr)
Diagnosen
Nein
Ja
Diagnose nähere Informationen
Anfallsleiden
Nein
Ja
Anfallsleiden nähere Informationen
Allergien
Nein
Ja
Allergien nähere Informationen
Suchtmittel
Nein
Ja
Welche Suchtmittel
Koffein
Nikoton
Alkohol
Medikamente
Drogen
andere Suchtmittel
Suchtmittel nähere Informationen
Spritzen
Nein
Ja
Spritzen nähere Informationen
Medikamente
Nein
Ja - Medikamentenliste vorhanden
Ja - keine Medikamentenliste
noch unklar
Bewusstsein
bei Bewusstsein
Somnolenz
Wachkoma
Koma
noch unklar
Orientierung
orientiert
desorientiert
unklar
Desorientiert in...
keine Angabe
in Raum
in Zeit
beides
unklar
Psychischer Zustand
problemlos
Diagnose/n
unklar
Diagnose psychischer Zustand
Laune (mehrere Auswahlmöglichkeiten)
Angemessen Normal
Teilnahmslos
Depressiv
Euphorisch
Aggresiv
unklar
Kommunikation
verbal
non verbal
nicht möglich
unklar
Schlaf (mehrere Auswahlmöglichkeiten)
problemlos
Schlaflosigkeit
Schlafstörung
Medikamente
unklar
Nachtarbeit
Nein
Ja
Nachtarbeit nähere Informationen
Schmerzen
Nein
Ja
Ja - akut
Ja - chronisch
unklar
Schmerzen Lokalisation
Schmerzen Charakter
Mobilität
volle Mobilität
leicht eingeschränkt
sehr eingeschränkt
immobil
unklar
Mobilität nähere Informationen
Vorhandene Hilfsmittel (mehrere Auswahlmöglichkeiten)
Gehstock
Rollator
Rollstuhl
Pflegebett
Personenlifter
Badewannenlifter
keine
Hautprobleme
Nein
Ja
Welche Hautprobleme?
Hautausschlag
Juckreiz
Abschuppung
hitzegeschädigte Haut
blaue Flecken
Entzündung
oberflächliche Verletzung
offene Wunde
OP Wunde
Blutung
offenes Bein
Nekrose
Dekubitus
andere
andere Hautprobleme
Hygienischer Zustand
angemessen
vernachlässigt
unklar
Ausübung der Hygiene
eigenständig
mit Hilfe
komplett hilfsabhängig
unklar
Ausscheidung - Stuhlgang
eigenständig
mit Hilfe
komplett hilfsabhängig
unklar
Ausscheidung - Haarnentleerung
selbstständig
mit Hilfe
Teilinkontinenz
Inkontinenz
Dauerkatheter
Nein
Ja
Essen
selbstständig
mit Hilfe
transnasale Sonde
PEG Sonde
unklar
Diät
nein
ja - normal
ja - Schonkost
ja - Diabetisch
unklar
Lust zum Essen
angemessen - normal
beschränkt
unklar
Zahnprothese
nein
ja
unklar
Ausgeübter Beruf
Sozialer Kontakt
Angehörige
Freunde
Nachbarn
Pflegedienst
Selbsthilfegruppen
Pensionistenclub
andere Soziale Kontakte
Persönlichkeit
introvertiert
extrovertiert
bevorzugt das Alleinsein
gesellschaftlich
Hobbies
Religiöse Bedürfnisse
Nein
Ja
Unklar
Religiöse Bed. Informationen
Über den Haushalt
der pflegebedürftigten Person
Unterkunft
Bitte wählen
Wohnung
Haus
Weitere Person/en im Haushalt
Nein
Ja - nicht pflegebedürftig
Ja - pflegebedürftig
unklar
Personen Informationen
Sauberkeit der Unterkunft
sauber - angemessen
vernachlässigt
unklar
Haustiere
Nein
Ja
unklar
Tiere Informationen
Garten
Nein
Ja
eigenes Zimmer für die Pflegekraft
Nein
Ja
Internetanschluss
Nein
Ja
Schlüsselsafe
Nein
Ja
Wertgegenstände
Nein
Ja
Unklar
Wertgegenstände Informationen
Über die Kontakt-/Bezugsperson/en
der pflegebedürftigten Person
1. Kontaktperson
Name (Person 1)
Beziehung zum Klienten (Person 1)
Telefon (Person 1)
E-Mail (Person 1)
2. Kontaktperson (falls vorhanden)
Name (Person 2)
Beziehung zum Klienten (Person 2)
Telefon (Person 2)
E-Mail (Person 2)
3. Kontaktperson (falls vorhanden)
Name (Person 3)
Beziehung zum Klienten (Person 3)
Telefon (Person 3)
E-Mail (Person 3)
Formular Senden
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